ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ГРАДАЦИИ
ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ
С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Основной показатель, отражающий функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и физическое состояние в целом,— аэробная способность, т. е. величина максимального потребления кислорода. Этот показатель (л/мин, а точнее мл/мин/кг) или его энергетический эквивалент (кДж/мин, ккал/мин) относятся к ведущим в оценке и градациях физического состояния человека. Таким образом, субмаксимальные нагрузочные тесты, обеспечивающие информацию об аэробной способности, являются важнейшим методом оценки функционального состояния организма. Величина максимального потребления кислорода зависит от пола, возраста, физической подготовленности и варьирует в широких пределах. Нормальные величины максимального потребления кислорода у детей школьного возраста и у взрослых приведены в табл. 12 и 13.
Помещенные в табл. 12 и 13 данные получены при обследовании не очень больших контингентов, и в литературе имеются другие, в известной мере отличающиеся данные. Однако ими можно
Таблица 12. Максимальное потребление кислорода
у детей и подростков
(по Л. КШеп{гапг и Т. НеШп^ег, 1959)
Мальчики Девочки
Возраст, лет
л /мин мл/мин/кг л/мин мл/мин/кг
9 1,51 50 1,'22 40
11 1,93 50 1,49 39
13 2,35 50 2,03 43
15 3,17 53 2,02 38
17 3,7 54 2,19 38
88
Таблица 13 Максимальное потребление кислорода (мл/мин/кг) у взрослых (по К. Апо'егзеп с соавт., 1971)
Вэфют, лет Мужчины Женщины
20—29 44 36
30—39 42 34
40—49 39 33
50-59 36 29
60-69 32 ——
70—79 27 ——
воспользоваться для сравнения результатов обследования с должными величинами.
Одним из наиболее важных и наименее разработанных вопросов является выбор градаций при оценке физического состояния человека. Подразделение на категории физической годности крайне необходимо для выбора методики определения интенсивности физических тренировок, для производственных рекомендаций, оценки степени функциональной
недостаточности и эффективности реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией.
Наиболее информативны такой суммарный функциональный показатель, как величина максимального потребления кислорода, или, к примеру, величина потребления кислорода при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 170 в 1 мин — 1/о2(170). а также его энергетические эквиваленты.
Для оценки функционального состояния организма по величине максимального потребления кислорода предложены различные градации. Так, например Г. Л. Стронгин и А. С. Турецкая (1972) на основе применения максимальных нагрузочных тестов у мужчин выделяют четыре группы физической работоспособности: низкую — при максимальном потреблении кислорода менее 26 мл/мин/кг, пониженную — при 26—28 мл/мин/кг, удовлетворительную — при 29—38 мл/мин/кг и высокую — при более 38 мл/мин/кг.
В зависимости от величины максимального потребления кислорода с учетом возраста К- Ссорег (1970) выделяет пять категорий физического состояния (очень плохое, плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное). Такая пятибалльная система может показаться излишне детализированной,^однако наш опыт показывает, что она отвечает практическим требованиям и позволяет учитывать динамику физического состояния при обследовании здоровых кон-Таблица 14. Оценка физического состояния по величине максимального потребления кислорода, мл/мин/кг (по К. Соорег, 1970)
I Возраст, лет
Группа физического состояния моложе 30 30-39 40—49 50 и старше
1. Очень плохое П. Плохое 111. Удовлетворительное IV. Хорошее V. Отличное Менее 25 25,0-33,7 33,8—42,5 42,6—51,5 51,6 и более Менее 25 25,0—30,1 30,2—39,1 39,2—48 48,1 и более Менее 25,0 25,0—26,4 26,5—35,4 35,5—45 45,! и более Менее 25 25,0-33,7 33,8—43 43,1 и более
89
Таблица 15. Энергетические границы различных групп физического состояния, ккал/мин
Группа физического состояния Возраст, лет
моложе 30 30-39 40-49 50 и старше
1. Очень плохое II. Плохое III. Удовлетворительное IV. Хорошее V. Отличное Менее 8,7 8,7—12 12,1—15 15,1—18 18,1 и более Менее 8,7 8,7—10,5 10,6—13,6 13,7—16,3 16,4 и более Менее 8,7 8,7—9,2 9,3—12,4 12,5—15,8 15,9 и более Менее 8,7 8,7—11,8 11,9—15 15 1 и более
тингентов и лиц с умеренными функциональными нарушениями. Критерии К. Соорег для различных категорий физического состояния мужчин по величине максимального потребления кислорода приведены в табл. 14.
Мы подвели энергетический эквивалент под «кислородные» градации К. Соорег. Энергетические пределы для различных групп физического состояния в расчете на человека с массой тела 70 кг приведены в табл. 15.
Из данных табл. 15 видно, что предельные энергетические возможности для различных групп функционального состояния применительно к градации К- Соорег колеблются в широких пределах — с учетом возраста от менее 36,4 кДж/мин (8,7 ккал/мин) до более 63—75 кДж/мин (15—18 ккал/мин).
Ранее приведенные Е. М1спае1 с соавторами (1961), О. ЬеЬтапп (1962), I. Аз1гапй (1967), Р. Вогцег (1968) и других авторов данные свидетельствуют о недопустимости превышения 33—40 % максимальной аэробной способности при физических нагрузках на протяжении полного рабочего дня. Поэтому ориентировочно можно считать с учетом возрастных колебаний, что для лиц I группы физического состояния 8-часовЫе трудовые энергетические затраты не должны превышать 15 кДж/мин (3,5 ккал/мин), II группы — 15—19 кДж/мин (3,5—4,5 ккал/мин), III группы — 19— 23 кДж/мин (4,5—5,5 ккал/мин), IV группы — 23,4—27 кДж/м (5,6—6,5 ккал/мин), для лиц V группы они могут быть выше этих величин.
Таким образом, определив с помощью субмаксимального нагрузочного теста максимальное потребление кислорода, можно установить группу физического состояния обследуемого и на этой основе учитывать динамику функционального состояния и давать практические рекомендации по труду, занятиям спортом и отдыху с учетом энергетических затрат на различные виды деятельности.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко приводят к глубоким нарушениям функции миокарда и выраженному снижению резервов сердца. В повседневной работе врача при решении вопроса о трудовых рекомендациях, назначении режима, оценке эффективности реабилитационных мероприятий часто необходимо определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
90
Это является одной из основных задач при установлении инвалидности в работе ВТЭК. В связи с этим необходимо разработать четкие количественные критерии и градации физического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией.
Градации физического состояния здоровых лиц не пригодны для указанных целей. Обусловлено это тем, что при выраженных патологических изменениях функциональные возможности сердечнососудистой системы у подавляющего большинства больных находятся ниже нижних пределов классификаций, предложенных для оценки физического состояния здоровых лиц.
Так, исследования, проведенные в нашей клинике Н. М. Верич, показали, что при субмаксимальных нагрузочных тестах на велоэргометре у 205 из 260 больных с недостаточностью клапанов сердца, готовящихся к протезированию клапанов, максимальное потребление кислорода, или Уо2(170)> было ниже 25 мл/мин/кг. Только у 31 (11,8 %) больного предельное потребление кислорода соответствовало II группе физического состояния («плохое») и лишь 16 (6,1 %) больных могли быть отнесены к III группе физического состояния («удовлетворительное»), а 9 (3,4 %) —к IV группе физического состояния («хорошее») по классификации К. Соорег. Таким образом, большинство больных (78,7 %) с выраженной недостаточностью клапанов сердца должны быть отнесены к I группе физического состояния («очень плохое»). В эту группу наряду с тяжелобольными с полной потерей физической работоспособности вошли и больные, находящиеся в значительно лучшем состоянии, с умеренными ограничениями трудоспособности.
Широко распространенная у нас классификация недостаточности кровообращения Стражеско и Василенко не полностью отражает физические возможности пациента. Поэтому мы считаем, что нужна дополнительная функциональная классификация, учитывающая различные уровни физической работоспособности больного. Опыт применения в США одной из таких функциональных градаций — классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА) — себя оправдал.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов выделяет четыре функциональных класса *.
I класс. Больные с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния. Для каждой из групп на основе результатов нагрузочных тестов установлены количественные градации физических возможностей.
Сложность заключается в том, что при сердечно-сосудистых заболеваниях лишь у части больных нагрузочный тест можно довести до расчетного субмаксимального уровня и определить максимальное потребление кислорода и физическую работоспособность. У остальных больных из-за тяжести состояния или особенностей патологии при физических тестах удается получить лишь информацию о пороговом уровне нагрузки, при котором появляются признаки ее неадекватности. При выборе критериев количественной оценки физического состояния мы попытались привести к единому знаменателю результаты тестов в обоих случаях, условно рассматривая пороговую нагрузку как максимальную.
Основным критерием для отнесения больных к той или иной группе физического состояния являются результаты субмаксимального нагрузочного теста — величина максимального потребления
62
кислорода или физическая работоспособность в пределах 75 % максимальных нагрузок (ФРСш для лиц моложе 30 лет и ФРС150 — для старших возрастных групп).
Если же эти показатели установить не удается, группа физического состояния определяется по пороговому уровню нагрузки, при котором возникли клинические или ЭКГ-признаки, свидетельствующие о достижении предела ее переносимости. Эти признаки подробно описаны на с. 39. В частности, у больных с хронической коронарной недостаточностью группа функционального состояния определяется по уровню нагрузки, при котором возникают болевой приступ или ишемические изменения на электрокардиограмме.
I группа — работоспособная. ФРС, или пороговая нагрузка, у мужчин выше 150 Вт (900 кгм/мин), у женщин — выше 125 Вт (750 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки, для мужчин — более 30 мл/мин/кг, для женщин — более 26 мл/мин/кг. Энергетический предел превышает для мужчин — 46 кДж/мин (11 ккал/мин), для женщин — 40 кДж/мин (9,5 ккал/мин). К этой группе относятся больные с незначительными патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, которые не сказываются на физическом состоянии и не ограничивают трудоспособность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38