Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полностью себя самостоятельно обслуживать, и поэтому вопрос об установлении инвалидности I и II группы должен решаться индивидуально.
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме. Однако многие трудоспособные больные продолжают оставаться инвалидами и не работают. Такое положение наносит ущерб как обществу, так и самим больным.
182
Таблица 38. Допустимая трудовая деятельность больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями разных функциональных групп
Вид и интенсивность работы Группа физического состояния
I II III IV V
Тяжелая промышленность, строительство
Интенсивная работа в металлургической промышленности и на строительстве Работа средней интенсивности на строительстве (кирпичная кладка, штукатурка, малярные работы, столярные работы) Работа на станках (токарном, фрезерном), слесарные работы, обслуживание механизмов, не требующее значительных усилий Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
X
X
X
X
X
X X
Работы на транспорте
Техническое обслуживание автотранспорта Вождение автомобиля
X X
X X
X X
X
X
Сельское хозяйство
Интенсивная работа (пахота на лошади, косьба, вязание снопов, колка дров и др.) Работа без чрезмерных усилий (пахота на тракторе, посадка растений, уход за скотом) Легкая работа с использованием механизмов, уход за птицей XXX Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
Легкая промышленность, сфера обслуживания, канцелярская работа
X
X X
X X
X X
Работа в прачечной Работа в типографии, швейной и обувной мастерской, парикмахерской, ремонт радиоаппаратуры и электроприборов, работа машинистки
Ремонт часов, механизированный счет, работа регистратора-письмоводителя *
X
X
X
X
X
X
Примечание. Знаком X отмечена допустимая деятельность при обычных нагрузках для каждой функциональной группы с условием, что нет других ограничений помимо сердечного заболевания.
183
Наш опыт показывает, что большинство больных, оперированных по поводу пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами II группы лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы физической реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.
Следует существенным образом пересмотреть и показания к установлению групп инвалидности больным с протезами клапанов сердца. Объективная оценка физической трудоспособности свидетельствует о том, что и у большинства из них имеются достаточные возможности для возвращения к посильному труду. С нашей точки зрения, при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии других отягощающих обстоятельств этим больным на первый год должна устанавливаться II группа инвалидности. Так как операции протезирования клапанов сердца пока еще в основном производятся в поздних стадиях порока при выраженных нарушениях функции миокарда, рассчитывать на полное восстановление трудоспособности в большинстве случаев не приходится, поэтому по истечении года после операции целесообразно назначать III группу и лишь по строгим показаниям сохранять II группу инвалидности.
Существующая система установления инвалидности должным образом не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду. Комитет экспертов ВОЗ ' указывает: «Следует назначать пенсию только после проведения квалифицированного кардиологического обследования больного и разумных попыток восстановить его профессиональную трудоспособность. Для стимуляции стремления к трудовой деятельности представляется целесообразным такое изменение законов о выплате компенсации по нетрудоспособности и системы страхования по инвалидности, в результате которого они предусматривали бы активное раннее восстановление трудоспособности».
Для обеспечения стимулирования больных к труду необходимо, чтобы ВТЭК, наряду с заключением об установлении инвалидности больного на ограниченный срок, выносила решение об обязательном проведении курса физической реабилитации. Повторное экспертное заключение должно учитывать результаты реабилитационного лечения, выполнение больным назначений и отношение его к восстановлению физического состояния. Естественно, такой подход возможен лишь при создании групп физической реабилитации на базе амбулаторной кардиологической сети.
ВТЭК должна работать в более тесном контакте с квалифицированными кардиологическими лечебными учреждениями. Участие кардиологических и кардиохирургических клиник в оценке трудоспособности соответствующих контингентов больных с сердечнососудистыми заболеваниями обязательно. Эти функции должны стать неотъемлемой частью их практической работы.
1 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270, с. 25. 184
Определенный опыт создания экспертных комиссий по оценке физического состояния и трудоспособности больных на базе ведущих кардиологических центров имеется в ряде стран. В их работе участвуют представитель социального обеспечения, психолог, профессиональный советник, кардиолог, средний медицинский персонал.
Работа таких комиссий в основном себя оправдала и способствовала улучшению экспертизы и более строгой оценке трудоспособности. Так, например, в Бостоне 60 % обследованных больных с различной сердечной патологией были признаны трудоспособными (К. С1агк, 1959).
Наряду с положительными результатами в деятельности экспертных комиссий в капиталистических странах имеется и ряд отрицательных сторон, которые в основном определяются социальной системой и условиями здравоохранения. Как отмечают Ь. 2оЬ-тап и Л. ТоЫз (1970), рекомендации экспертных комиссий по трудоустройству в США часто остаются невыполнимыми из-за безработицы, невозможности получения работы для лиц старших возрастных групп, отказа предпринимателей принимать на работу больных с сердечно-сосудистой патологией и т. д. Кроме того, работа таких комиссий сопряжена со значительными материальными затратами, что в условиях платного здравоохранения ограничивает возможности их использования.
У нас есть все возможности для создания наиболее эффективной и совершенной системы физической и трудовой реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эту важнейшую задачу нужно решить в самый короткий срок.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Научно-технический, социальный и материальный прогресс общества выдвинул новые, неожиданные проблемы. Среди них и наметившаяся опасная тенденция к понижению уровня здоровья. Похоже на то, что традиционная лечебная медицина, идущая путем излечения болезни с помощью лекарств, не в состоянии остановить рост заболеваемости и даже смертности по ряду «болезней цивилизации». Неуклонно растет частота болезней, поражающих сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и пищеварительную системы и нарушающих обмен веществ. Успехи в лечении этих болезней не успевают за ростом заболеваемости.
Единственным решением нам представляется восстановление в правах настоящей профилактики, направленной на «повышение защитных сил организма», если употреблять это старое выражение. Его современным содержанием являются повышение физической тренированности, нормализация массы, отказ от излишних лекарств и овладение методами психологического расслабления. «Режим ограничений и нагрузок» ни в коей мере не должен противопоставляться лечебной медицине, но призван дополнить ее, чтобы обеспечить максимальный суммарный эффект.
185
Уделичение частоты пульса по сравнению с уровнем в покое
100%
75%
Рис. 48. Минимальная продолжительность физических упражнений различной интенсивности, необходимая для достижения тренирующего эффекта аэробной способности:
а — !0 мин, б — 20 мин, в — 45 мин, г —
90 мин
50%
25%
Здесь мы кратко резюмируем основные положения этого нового {старого!) направления.
Методологические вопросы. Важнейшими являются методы определения уровня физического состояния, которое хорошо кор-релируется с общим «уровнем здоровья» человека как показателем, определяющим его работоспособность, сопротивление любой болезни и способности ее перенести. Наилучший метод — исследование на велоэргометре с субмаксимальными нагрузками. К сожалению, эта методика требует осносительно сложного оборудования. Поэтому можно рекомендовать и субмаксимальные пробы со ступеньками (степ-тест), доступные для любой поликлиники.
Видимо, нужно продолжать поиски наиболее простых и привычных нагрузок, прежде всего, для клинически здоровых людей, с акцентом на самоконтроль. Наверное, можно усовершенствовать пробы с хождением по лестнице, 12-минутный тест Купера и др. Нужно пропагандировать эти пробы по каналам массовой информации, так как при всем желании нельзя рассчитывать, что поликлиники и кабинеты будут в состоянии в ближайшее время обследовать массу здоровых, но детренированных людей. Задача стоит такая: каждый человек должен знать свой уровень физического состояния, так как это его важнейший жизненный показатель.
Проблема комплексов упражнений для тренировки очень запутана. Чуть не еженедельно в печати появляются рекомендации. По радио и телевидению передают все новые упражнения. К сожалению, почти все они имеют один дефект: не дают достаточной нагрузки. Обычно рекомендуют 10—15 видов упражнений по 5—10 раз каждое. Если подсчитать энергетические затраты, то они оказываются до смешного малы —210—420 кДж (50—100 ккал) па весь комплекс.
В любом комплексе физических упражнений нужно выделять две стороны. Во-первых, это общетренировочное действие, способствующее улучшению функционального состояния ведущих органов и систем и повышению общих резервов организма. Оно определя-
186
ется мощностью (работой в единицу времени) и продолжительностью упражнений. Чем выше интенсивность нагрузок, тем меньше времени требуется во время занятия для достижения тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Эта зависимость хорошо выражена в системе очков К. Соорег (1970). Ориентировочно она приведена на рис. 48.
Если определять грубо, то для здорового человека минимально необходимая общетренировочная нагрузка составляет 10—15 мин таких упражнений, при которых пульс учащался бы вдвое по сравнению с состоянием покоя. В первые дни занятий пульс значительно учащается даже при умеренных нагрузках. В последующем, по мере возрастания тренированности, переносимость нагрузок возрастает, но частота пульса не должна превышать допустимых пределов, о чем подробно говорилось в главе V. Следует еще раз подчеркнуть, что частота пульса служит надежным показателем степени соответствия заданной нагрузки физическому состоянию человека. Упражнения, которые сопровождаются лишь незначительным учащением пульса, в общетренировочном плане почти бесполезны.
Отличным методом является бег по дорожке, поскольку расстояние и скорость — хорошие средства дозирования нагрузок. Несколько хуже бег на месте, потому что нагрузка при нем зависит не только от темпа, но и от уровня, на который поднимаются ноги, а следить за этим самому трудно. Однако для пожилых людей бег на месте очень хорош, так как удобных дорожек мало, а на плохих всегда есть опасность упасть.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме. Однако многие трудоспособные больные продолжают оставаться инвалидами и не работают. Такое положение наносит ущерб как обществу, так и самим больным.
182
Таблица 38. Допустимая трудовая деятельность больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями разных функциональных групп
Вид и интенсивность работы Группа физического состояния
I II III IV V
Тяжелая промышленность, строительство
Интенсивная работа в металлургической промышленности и на строительстве Работа средней интенсивности на строительстве (кирпичная кладка, штукатурка, малярные работы, столярные работы) Работа на станках (токарном, фрезерном), слесарные работы, обслуживание механизмов, не требующее значительных усилий Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
X
X
X
X
X
X X
Работы на транспорте
Техническое обслуживание автотранспорта Вождение автомобиля
X X
X X
X X
X
X
Сельское хозяйство
Интенсивная работа (пахота на лошади, косьба, вязание снопов, колка дров и др.) Работа без чрезмерных усилий (пахота на тракторе, посадка растений, уход за скотом) Легкая работа с использованием механизмов, уход за птицей XXX Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
Легкая промышленность, сфера обслуживания, канцелярская работа
X
X X
X X
X X
Работа в прачечной Работа в типографии, швейной и обувной мастерской, парикмахерской, ремонт радиоаппаратуры и электроприборов, работа машинистки
Ремонт часов, механизированный счет, работа регистратора-письмоводителя *
X
X
X
X
X
X
Примечание. Знаком X отмечена допустимая деятельность при обычных нагрузках для каждой функциональной группы с условием, что нет других ограничений помимо сердечного заболевания.
183
Наш опыт показывает, что большинство больных, оперированных по поводу пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами II группы лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы физической реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.
Следует существенным образом пересмотреть и показания к установлению групп инвалидности больным с протезами клапанов сердца. Объективная оценка физической трудоспособности свидетельствует о том, что и у большинства из них имеются достаточные возможности для возвращения к посильному труду. С нашей точки зрения, при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии других отягощающих обстоятельств этим больным на первый год должна устанавливаться II группа инвалидности. Так как операции протезирования клапанов сердца пока еще в основном производятся в поздних стадиях порока при выраженных нарушениях функции миокарда, рассчитывать на полное восстановление трудоспособности в большинстве случаев не приходится, поэтому по истечении года после операции целесообразно назначать III группу и лишь по строгим показаниям сохранять II группу инвалидности.
Существующая система установления инвалидности должным образом не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду. Комитет экспертов ВОЗ ' указывает: «Следует назначать пенсию только после проведения квалифицированного кардиологического обследования больного и разумных попыток восстановить его профессиональную трудоспособность. Для стимуляции стремления к трудовой деятельности представляется целесообразным такое изменение законов о выплате компенсации по нетрудоспособности и системы страхования по инвалидности, в результате которого они предусматривали бы активное раннее восстановление трудоспособности».
Для обеспечения стимулирования больных к труду необходимо, чтобы ВТЭК, наряду с заключением об установлении инвалидности больного на ограниченный срок, выносила решение об обязательном проведении курса физической реабилитации. Повторное экспертное заключение должно учитывать результаты реабилитационного лечения, выполнение больным назначений и отношение его к восстановлению физического состояния. Естественно, такой подход возможен лишь при создании групп физической реабилитации на базе амбулаторной кардиологической сети.
ВТЭК должна работать в более тесном контакте с квалифицированными кардиологическими лечебными учреждениями. Участие кардиологических и кардиохирургических клиник в оценке трудоспособности соответствующих контингентов больных с сердечнососудистыми заболеваниями обязательно. Эти функции должны стать неотъемлемой частью их практической работы.
1 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270, с. 25. 184
Определенный опыт создания экспертных комиссий по оценке физического состояния и трудоспособности больных на базе ведущих кардиологических центров имеется в ряде стран. В их работе участвуют представитель социального обеспечения, психолог, профессиональный советник, кардиолог, средний медицинский персонал.
Работа таких комиссий в основном себя оправдала и способствовала улучшению экспертизы и более строгой оценке трудоспособности. Так, например, в Бостоне 60 % обследованных больных с различной сердечной патологией были признаны трудоспособными (К. С1агк, 1959).
Наряду с положительными результатами в деятельности экспертных комиссий в капиталистических странах имеется и ряд отрицательных сторон, которые в основном определяются социальной системой и условиями здравоохранения. Как отмечают Ь. 2оЬ-тап и Л. ТоЫз (1970), рекомендации экспертных комиссий по трудоустройству в США часто остаются невыполнимыми из-за безработицы, невозможности получения работы для лиц старших возрастных групп, отказа предпринимателей принимать на работу больных с сердечно-сосудистой патологией и т. д. Кроме того, работа таких комиссий сопряжена со значительными материальными затратами, что в условиях платного здравоохранения ограничивает возможности их использования.
У нас есть все возможности для создания наиболее эффективной и совершенной системы физической и трудовой реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эту важнейшую задачу нужно решить в самый короткий срок.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Научно-технический, социальный и материальный прогресс общества выдвинул новые, неожиданные проблемы. Среди них и наметившаяся опасная тенденция к понижению уровня здоровья. Похоже на то, что традиционная лечебная медицина, идущая путем излечения болезни с помощью лекарств, не в состоянии остановить рост заболеваемости и даже смертности по ряду «болезней цивилизации». Неуклонно растет частота болезней, поражающих сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и пищеварительную системы и нарушающих обмен веществ. Успехи в лечении этих болезней не успевают за ростом заболеваемости.
Единственным решением нам представляется восстановление в правах настоящей профилактики, направленной на «повышение защитных сил организма», если употреблять это старое выражение. Его современным содержанием являются повышение физической тренированности, нормализация массы, отказ от излишних лекарств и овладение методами психологического расслабления. «Режим ограничений и нагрузок» ни в коей мере не должен противопоставляться лечебной медицине, но призван дополнить ее, чтобы обеспечить максимальный суммарный эффект.
185
Уделичение частоты пульса по сравнению с уровнем в покое
100%
75%
Рис. 48. Минимальная продолжительность физических упражнений различной интенсивности, необходимая для достижения тренирующего эффекта аэробной способности:
а — !0 мин, б — 20 мин, в — 45 мин, г —
90 мин
50%
25%
Здесь мы кратко резюмируем основные положения этого нового {старого!) направления.
Методологические вопросы. Важнейшими являются методы определения уровня физического состояния, которое хорошо кор-релируется с общим «уровнем здоровья» человека как показателем, определяющим его работоспособность, сопротивление любой болезни и способности ее перенести. Наилучший метод — исследование на велоэргометре с субмаксимальными нагрузками. К сожалению, эта методика требует осносительно сложного оборудования. Поэтому можно рекомендовать и субмаксимальные пробы со ступеньками (степ-тест), доступные для любой поликлиники.
Видимо, нужно продолжать поиски наиболее простых и привычных нагрузок, прежде всего, для клинически здоровых людей, с акцентом на самоконтроль. Наверное, можно усовершенствовать пробы с хождением по лестнице, 12-минутный тест Купера и др. Нужно пропагандировать эти пробы по каналам массовой информации, так как при всем желании нельзя рассчитывать, что поликлиники и кабинеты будут в состоянии в ближайшее время обследовать массу здоровых, но детренированных людей. Задача стоит такая: каждый человек должен знать свой уровень физического состояния, так как это его важнейший жизненный показатель.
Проблема комплексов упражнений для тренировки очень запутана. Чуть не еженедельно в печати появляются рекомендации. По радио и телевидению передают все новые упражнения. К сожалению, почти все они имеют один дефект: не дают достаточной нагрузки. Обычно рекомендуют 10—15 видов упражнений по 5—10 раз каждое. Если подсчитать энергетические затраты, то они оказываются до смешного малы —210—420 кДж (50—100 ккал) па весь комплекс.
В любом комплексе физических упражнений нужно выделять две стороны. Во-первых, это общетренировочное действие, способствующее улучшению функционального состояния ведущих органов и систем и повышению общих резервов организма. Оно определя-
186
ется мощностью (работой в единицу времени) и продолжительностью упражнений. Чем выше интенсивность нагрузок, тем меньше времени требуется во время занятия для достижения тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Эта зависимость хорошо выражена в системе очков К. Соорег (1970). Ориентировочно она приведена на рис. 48.
Если определять грубо, то для здорового человека минимально необходимая общетренировочная нагрузка составляет 10—15 мин таких упражнений, при которых пульс учащался бы вдвое по сравнению с состоянием покоя. В первые дни занятий пульс значительно учащается даже при умеренных нагрузках. В последующем, по мере возрастания тренированности, переносимость нагрузок возрастает, но частота пульса не должна превышать допустимых пределов, о чем подробно говорилось в главе V. Следует еще раз подчеркнуть, что частота пульса служит надежным показателем степени соответствия заданной нагрузки физическому состоянию человека. Упражнения, которые сопровождаются лишь незначительным учащением пульса, в общетренировочном плане почти бесполезны.
Отличным методом является бег по дорожке, поскольку расстояние и скорость — хорошие средства дозирования нагрузок. Несколько хуже бег на месте, потому что нагрузка при нем зависит не только от темпа, но и от уровня, на который поднимаются ноги, а следить за этим самому трудно. Однако для пожилых людей бег на месте очень хорош, так как удобных дорожек мало, а на плохих всегда есть опасность упасть.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38