Однако каждый кардиолог знает, насколько тяжело протекает митральный стеноз и насколько разительны положительные гемо-динамические и клинические сдвиги после митральной комиссуро-томии (Н. М. Амосов, 1958; 1970; С. А. Гаджиев, 1961; А. А. Бусалов и А. М. Дамир, 1962; В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1970; 1979; В. X. Василенко, 1972; Б. А. Королев с соавт., 1981, и др.). Следовательно, приведенные Л. И. Фогельсоном и О. Л. Духовной данные в известной мере говорят о неиспользованных возможностях физической и трудовой реабилитации оперированных. Во многом это обусловлено недочетами организации и методики врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которая пока еще не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду.
Р. Г. Маркосян (1973) отмечает, что непосредственно после митральной комиссуротомии независимо от ее эффективности
I группа инвалидности была установлена у 33,9 % больных,
II —у 40,5% и III —лишь у 1,1 % больных. При этом 11,9% больных, возвратившихся к трудовой деятельности, имели I группу инвалидности, а 43,2 % — II. Такое завышение инвалидности автор связывает с отсутствием четких критериев для экспертизы трудоспособности этой категории больных. Л. Т. Малая с соавторами (1971) также указывает на нередкое необоснованное установление инвалидности больным после инфаркта миокарда.
Наши наблюдения, данные Т. И. Цукермана с соавторами (1975) и других также показывают, что далеко не все трудоспособные больные, оперированные по поводу пороков сердца, возвращаются к трудовой деятельности, хотя, находясь на инвалидности, они нередко выполняют физические нагрузки с энергетическими затратами, не уступающими производственным.
Исследования, проведенные в нашей клинике (Я. А. Бендет, Н. М. Верич, Г. А. Лычева, В. М. Хондога, Н. Г. Черкашина), выявили значительные дефекты трудовой реабилитации оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, обусловленные переоценкой при трудовой экспертизе самого факта перенесенной операции без учета трудовых возможностей больных, ограниченными возможностями посильного трудоустройства, особенно в небольших населенных пунктах.
12 8—224 177
1 аолица оо. показатели физического состояния сольных о отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца в сравнении со здоровыми
о Физическая работоспособность, Вт Потребление кислорода при нагрузке, мл/мин/кг Потребление кислорода на 1 Дж работы, мл
Вид операции В Р О О О
=[ I со 2 п X "I
5 Е -Н «а г Е -Н -3 «а 2 Е -Н »!
Протезирование: митральное 206 74,3 3,2 45,8 20,2 0,5 60,7 32,3 0,8 137,5
митральное +
трикуспидаль-
ная аннулоп-
ликация 41 73,5 5,0 45,6 18,7 1,2 56,2 29,4 1.0 125,0
аортальное 129 147.6 7,2 90,9 34,1 0,7 102,4 27,4 0,9 116,7
многоклапан-
ное 43 93,6 8,1 57,6 21,6 1,5 64,9 26,5 1,0 112,5
Всего 419 98,8 2,7 60,9 24,5 0,6 73,6 30,4 0.8 129,1
Митральная ко-
миссуротомия 130 79,2 3,3 48,8 18,3 3,4 54,9 24,5 0,8 104,1
Всего 549 94,2 2,4 58,0 23,0 0,9 69,1 28,4 0,7 120,8
Изучение трудовой деятельности 1361 больного с протезами клапанов сердца показало, что до операции работало 49,9 %, а в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца, несмотря на коренное улучшение физического состояния, количество работающих уменьшилось до 42,1 %. Анализ динамики инвалидности тех же больных показывает, что до операции инвалидности не имели 26 %, III группа инвалидности была у 12 %, II — у 51,4 %, I — у 10,6 %. В отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца не имели инвалидности 14,5 %, возросло число инвалидов III группы до 18,9 %, II группы — до 57,8 %, количество инвалидов I группы составило 8,8 %.
Аналогичное положение и у больных, перенесших митральную комиссуротомию. При обследовании 853 больных установлено, что до операции работали 64,3 %, в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии — 60,6 %. До операции не имели инвалидности 60,4%, инвалидами III группы были 26,7%, II группы — 12,9%, инвалидов I группы не было. В отдаленные сроки после коррекции порока не имели инвалидности только 43,8 %, инвалидами III группы были 18,8%, II группы —33,2% и I группы — 4,2 % больных.
Исследовано физическое состояние 549 больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца (с протезами клапанов — 419, после митральной комиссуротомии — 130) с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргомет-ре с газоанализатором; полученные показатели сравнивались с результатами аналогичного обследования здоровых лиц (табл. 35).
178
Таблица 36. Группы физического состояния больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца
Протезы клапанов Митральная комис- Всего
сердца суротомия
Группа физиче-
ского состояния Количест- Количест- Количество
во боль- ж во боль- % больных %
ных ных
I 116 27,6 11 8,5 127 23,1
11 79 18,9 23 17,7 102 18,6
III 96 22,8 49 37,6 145 26,5
IV 89 21,3 27 20,8 116 21,1
V 39 9,4 20 15,4 59 10,7
Всего 419 100 130 100 549 100
В целом физическая работоспособность составила 58 %, потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки — 69,1 %, потребление кислорода на 1 кгм работы — 120,8 % показателей у здоровых лиц. При этом результаты обследования больных с протезами клапанов сердца оказались в среднем выше, чем у перенесших митральную комиссуротомию, в основном за счет высоких показателей, полученных у больных с протезами аортального клапана. При этом во всех группах отмечалось повышение затрат кислорода на единицу работы.
В соответствии с ранее приведенными критериями (табл. 16, с. 95) все больные по результатам нагрузочного теста разделены на группы физического состояния (табл. 36).
Из приведенных в табл. 36 данных видно, что у 68,2 % больных по результатам нагрузочных тестов полностью или частично сохранена трудоспособность (I—III группы физического состояния). Однако при сопоставлении количественных показателей трудоспособности, полученных при нагрузочных тестах, с данными об инвалидности соответствия не выявлено. Так, среди 251 больного с протезами клапанов сердца, имевшего II или I группу инвалидности, у 159 (63,3 %) при нагрузочном тесте установлено полное или частичное сохранение трудоспособности. Среди 88 больных после митральной комиссуротомии, которым при нагрузочном тесте установлены I—III группы физического состояния, свидетельствующие о полном или частичном сохранении трудоспособности, у 69 (83,1 %) была II или I группа инвалидности.
Нашим сотрудником В. В. Кольченко было проведено эхокар-диографическое исследование в покое и при выполнении нагрузочного субмаксимального теста на велоэргометре у 136 больных через 0,5—13 (в среднем через 4,1) лет после операции протезирования клапанов сердца на диспансерном этапе наблюдения. Среди обследованных было 53 человека с протезами митрального, 58 — с протезами аортального, 25 — митрального и аортального клапанов. Эхо-кардиограмму регистрировали на аппарате «1гех» (США) в покое и на ступенях физической нагрузки. Учитывали конечно-диастоли-
12*
179
Таблица 37. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при субмаксимальной или пороговой нагрузке у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Больные с протезами клапанов сердца (п = 136) Здоровые (п=24)
Показатель, в покое при нагрузке изме-
единицы измере- изменение нение при
ния р при нагрузке, нагрузке.
М ±т М ±т % %
ЧСС в мин 77,0 0,84 125,7 1,60 <0,001 +63,2 + 124,0
КДР, СМ 5,21 0,07 5,11 0,08 >0,05 -1.9 +0,4
КСР, см 3,70 0,10 3,58 0,12 >0,05 —3,24 — 14,7
ФУк, % 29,0 0,78 29,9 0,83 >0,05 +3,1 +30,0
КДО, мл 134,6 3,41 129,4 3,34 >0,05 -3,9 + М
КСО, мл 63,5 2,63 59.1 2,66 >0,05 —6,9 —32,7
УО, мл 71,1 1,47 70,3 1,60 >0,05 —1,1 +21,9
МОС, л/мин 5,47 0,12 8,84 0,20 <0,001 +61,6 + 173,1
ФВ, % 52,8 0,73 54,3 0,93 >0,05 +2,8 +20,3
УСР, с-1 1,10 0,02 1,46 0,03 <0,001 +32,7 + 101,5
Примечание. Средняя величина физической нагрузки у больных с протезами клапанов сердца-84,6*2,36 Вт, у здоровых=!37,3±4,07 Вт.
ческие и конечно-систолические размеры и объемы левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), УО и МОС, ЧСС, фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (Ф-Ук), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Уср). Результаты были сопоставлены с данными аналогичного исследования у 24 здоровых лиц. Эти сведения приведены в табл. 37.
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей. Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физически нетрудоспособными, в большинстве случаев могут рассматриваться как инвалиды II группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38